Steinbach Rechtsanwälte - Die Kanzlei für Verkehrs-, Medizin-, Familien-, Erb- und Arbeitsrecht.

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Axel Steinbach, Christian Kolmer, Uta Steinbach

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zur Person

Angaben zur geschädigten/betroffenen Person:

















Sachverhalt

Ich mache Ansprüche geltend wegen der Behandlung:
















Behandlungsgrund/Diagnose:


Behandlungsziel:


Behandlungsablauf:


Beteiligte Ärzte:


Hausarzt (Name, Praxis):


Facharzt (Name, Praxis):


Konsiliararzt (Name, Praxis):


Belegarzt (Name, Praxis):


Krankenhausärzte (Name, Fach, Abteilung, Funktion):


Krankenhausärzte (Name, Fach, Abteilung, Funktion):


nicht ärztliches Personal (Name, Funktion):


Vorwurf

Worin sehen Sie den Mißerfolg der ärztlichen/pflegerischen Tätigkeit:

Darstellung des Behandlungsergebnisses, Beschwerden, Folgen:


Handelt es sich um einen Dauerschaden? Wie wirkt sicher dieser aus?:


Konkrete Maßnahme, die Ihnen fehlerhaft erscheint:


Auf Grund welcher Umstände gehen Sie von einem Behandlungsfehler aus?:


Liegt eine unzureichende Aufklärung vor?:


Wer hat Sie wann aufgeklärt?:


Hatten Sie Kenntnis von den Risiken der Maßnahme?:


Wurde ein Aufklärungsformular von Ihnen unterzeichnet?:


Schaden

Welcher Schaden (entstandener wie zu erwartender) wird geltend gemacht und warum?

Wessen Schaden wird geltend gemacht?:


Heilbehandlungskosten (soweit nicht von Versicherer übernommen):


Sonstige Vermögensschäden:


Schmerzensgeld:


Informationen zu Krankenunterlagen

Welche Unterlagen liegen Ihnen vor?

Folgende Unterlagen zum Behandlungsgeschehen liegen mir vor::


Folgende bildgebende Diagnostik wurde durchgeführt (was, wann, wo)::


Sonstiges:


Informationen zum Stand der Dinge

Welche Aktivitäten haben Sie in der Sache bereits entfaltet?

Haben Sie bereits Ärzte/das Krankenhaus mit den Vorwürfen konfrontiert?:


Welche Reaktion gab es?:


Sonstiges:


Bemerkungen

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