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Uta Steinbach, Fachanwältin für Medizin- und Familienrecht

Rechtsanwältin seit 1994,
Fachanwältin für Sozialrecht 1996 - 2006,
Fachanwältin für Familienrecht seit 1998,
Fachanwältin für Medizinrecht seit 2007.…[⇒]


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Hoffentlich gut krankenversichert...

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1. Sie benötigen spezielle Behandlungen - gesetzliche Krankenkasse oder private Krankenversicherung wollen nicht leisten?

Die privaten Krankenversicherungen (hierzu gehören auch die privaten Krankenheitskostenzusatzversicherungen sowie die Reisekrankenversicherungen) arbeiten seit ein paar Jahren eifrig daran, ihren guten Ruf als die Versicherung  mit komfortablem Leistungsspektrumfür Besserverdienende zu verlieren. Einem allgemeinen Trend in der Versicherungwirtschaft folgend, werden systematisch hier und  da kleine Streichungen vorgenommen, die dem Versicherten erstmal nicht wehtun - dies wird dann kombiniert mit konsequenten Leistungsverweigerungen bei teureren Therapien.

Im Bereich der alternativen Therapien wird auch da der Rotstift massiv eingesetzt, wo vor einigen Jahren noch eine großzügige Bewilligungspraxis herrschte.

Was müssen Sie sich von Ihrer privaten Krankenversicherung eigentlich gefallen lassen und was nicht?

Das richtet ich in erster Linie nach Ihrem Versicherungsvertrag, dem "Kleingedruckten", also den allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Jeder Vertrag ist anders. Sogar innerhalb einer Versicherungsgesellschaft gibt es verschiedene Tarife mit anderen Spielregeln.

Generell: Überraschende Klauseln sind unzulässig. Das Kleingedruckte ist so auszulegen, wie ein verständiger Versicherungsnehmer den Text verstehen würde.

Ein häufiger Streitpunkt ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit - hier gilt im Bereich der Privatversicherung ein großzügigerer Maßstab als bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Dort gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot, bei der privaten KV dagegen reicht es aus, wenn die Massnahme medizinisch notwendig ist, es gibt keine Obergrenze im eigentlichen Sinn.

Nach § SGB V haben Sie dagegen  als Versicherter nur Anspruch auf ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen.

2. Der Doktor liquidiert etwas, was sie nicht verstehen?

Spiegelbildlich zu den Leistungseinschränkungen der Krankenversicherungen und Kassen steht das Interesse der Behandler an einer angemessenen Vergütung Ihrer Tätigkeit. Ohne korrekt bezahlte Ärzte gibt es auf Dauer kein funktionierendes Gesundheitssystem. Auch ein Arzt ist ein Unternehmer und muss liquide sein, deshalb liquidiert er sein Honorar.

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung setzt das System der Sachleistungserbringung einer direkten Abrechnung zwischen Arzt und Patient von vornherein Grenzen. Leistungen, die nach dem SGB V (Teil des Sozialgesetzbuches, das das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung regelt) als Sachleistungen in Form von ärztlicher Behandlung, Medikation etc vorgesehen sind, dürfen vom Arzt nicht auf Privatrezept abgerechnet werden.

Die sogenannten IGeL - Leistungen durchbrechen dieses Prinzip. Das Patientenrechtegesetz, in Kraft getreten zum 1.1.1013 enthält konkrete Regelungen bezüglich dieser Zusatzleistungen, was die Aufklärung des Patienten und die Form der Vereinbarung über IGeL-Leistungen angeht.

Beim Zahnarzthonorar gibt es weitere Abweichungen vom Grundsatz, dass ein Kassenarzt mit dem Patienten nicht direkt abrechnen kann. Z.B. aufgrund der Festzuschüsse für prothetische Leistungen.

Was tun bei Arzt- oder Zahnarztrechnungen, die Ihnen nicht ganz geheuer sind oder die die Versicherung nicht übernehmen wil.

Hier die häufigsten Fragen meiner Mandanten:

Hätte mein Behandler mich daraufhinweisen müssen, dass meine Krankenversicherung das nicht übernimmt?

Selbstzahler und privat Versicherte sind zunächst einmal Auftraggeber des Arztes, der sich nicht um die Versicherungsverhältnisse seines Patienten zu kümmern braucht. Und wer bestellt, bezahlt. Das ist zunächst mal der Grundsatz. Allerdings gibt es auch Ausnahmen hiervon: Wenn der Arzt positiv weiß, dass eine bestimmter Tarif bei einer konkrete Versicherung die betroffene Leistung nicht vorsieht, ist er zum Hinweis verpflichtet.

Ist eine Honorarvereinbarung zulässig?

Im Privatbereich, ja, aber nur unter bestimten Einschränkungen nach der GOZ, kein Stundensatz, Es geht nur eine Erhöhung der Gebührenpositionenn innerhalb der GOÄ.

Sonstige Unklarheiten bei der Privatabrechnung?

- Analogziffern (dies auch ein häufiger Streitpunkt mit Versichern)

- welcher Faktor ist angemessen

Egal ob Fehlbehandlung, Leistungsverweigerung der Krankenkasse oder sonstiger Ärger im Medizinrecht: Schlimm genug, dass Ihre Gesundheit betroffen ist. Für die finanzielle Seite brauchen Sie kompetente Partner. Lassen Sie sich beraten, damit Sie Ihre Ansprüche realistisch einschätzen können und eine engagierte Vertretung erhalten.

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